様式第7号(第8条関係)
移住支援金請求書
年　　月　　日
　長和町長
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定兼確定通知のあった移住支援金について、下記のとおり請求します。
記

1　確定額　　　　　　　　円
2　請求額　　　　　　　　円
3　移住支援金の振込先
金融機関名	　　　　　銀行・信用金庫・農協・信用組合　　　　　　　支店	
口座種別	普通　・　当座	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義人※	　	
　※　口座名義人は、交付申請者と同一人としてください。

4　添付書類
　振込先の口座情報を確認できる書類(現金通帳又はキャッシュカードの写し)