様式第３号（第４条関係）

長和町産前産後受診等交通費補助金交付請求書

年　　月　　日

長和町長　　　　　　様

申請者　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　
　　対象者との続柄（　　　　　　　　）

　下記のとおり、産前産後受診に伴う交通費補助金について請求します。

記

１　請求額　　　　　　　　　　　　　　円
２　請求期間　　　　　　　年　　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで
３　交通費の内訳

　（１）区間　　　から　　　　　まで
　（２）１回（片道）の距離
　　　　トンネル使用

４　添付書類　受診時医療機関領収書
５　振込先　　　　　　　　　銀行　・　農協　　　　　　　　支店　・　支所
　　口座番号（　普　・　当　）
　　　　　　　　　フリガナ
　　口座名義人　（　　　　　　　　　　　　　　）