様式第7号(第10条関係)

ケーブルテレビ施設脱退届

年　　月　　日　　

長和町長　様

〔申請者〕
住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　
（名義人との続柄　　　　　　）

連絡先

　長和町ケーブルテレビ施設を脱退したいので、下記のとおり届出いたします。

記

1　名義人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

2　脱退場所　　　　長和町　　　　　　　　　　番地

3　脱退年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

4　脱退の種別　　テレビ　・　音声告知　・　インターネット
※該当するサービスを○で囲んでください。

5　脱退の理由