様式第6号(第10条関係)

長和町ケーブルテレビ施設再開届

年　　月　　日　　

長和町長　様

〔申請者〕
住所

氏名　　　　　　　　　　　　
（名義人との続柄　　　　　　）

連絡先

　長和町ケーブルテレビ施設の使用を再開したいので、下記のとおり届出いたします。

記

1　名義人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

2　再開場所　　　　長和町　　　　　　　　　　番地

3　再開希望日　　　　　　　　　　年　　月　　日より

4　再開の種別　　　　テレビ　・　インターネット
※該当するサービスを○で囲んでください。

5　再開の理由