様式第5号(第9条関係)

ケーブルテレビ施設休止届

年　　月　　日　　

長和町長　様

〔申請者〕
住所

氏名　　　　　　　　　　　　　
（名義人との続柄　　　　　　）

連絡先

　長和町ケーブルテレビ施設の使用を休止したいので、下記のとおり届出いたします。

記

1　名義人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

2　休止場所　　　　長和町　　　　　　　　　　番地

3　休止希望日　　　　　　　　　　年　　月　　日より

4　休止の種別　　　　テレビ　・　インターネット
※該当するサービスを○で囲んでください。

5　休止の理由

6　休止中の料金及び休止再開手数料の納付に関する同意
『「ケーブルテレビ」「ケーブルインターネット」に関する重要説明事項』内の「サービスの休止」にかかる内容を確認し、その内容を承諾したうえで本届出を提出するとともに、休止中の料金及び再開時の休止再開手数料の納付について同意します。

年　　 月　　 日　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名