様式第１号(第５条関係)
長和町結婚新生活支援事業補助金交付申請書兼実績報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
（宛先）長和町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（〒　　　－　　　　）
　　　　　　　　　　（申請者）住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　長和町結婚新生活支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請し、報告します。
婚姻届の提出・受理日	      　　    年　　　　　　月　　　　　　日	
夫婦の氏名	夫：	妻：	
夫婦の生年月日	夫：　　　　　　　　年　　　月　　　日	妻：  　　　　　　年　　　月　　　日	
新居に住所をおいた日
※ 住所を定めた年月日	夫：　　　　　　　　年　　　月　　　日	妻：  　　　　　　年　　　月　　　日	
所得金額
※ 貸与型奨学金を返還した場合は、年間返還額控除後の金額	夫：　　　　　　　　　　　　　　　　　円	妻：　 　　　　　　　　　　　　　　　円	
	合計　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
対象
経費	住居費
(取得)	契約締結年月日	年　　　　月　　　　日	
		契約金額	円	
		上記のうち支払済みの額	①	　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 　　円	
	住居費
（賃貸）	契約締結年月日	年　　　　月　　　　日	
		賃料（月額）　…A	円	
		住宅手当（月額）…B	円	
		共益費（月額）…C	円	
		実質負担額×補助対象月数
(A－B＋C)×　　　　か月	②	　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 　　円	
		敷金	③	　　　　　　          　　　　　　　 　円	
		礼金	④	　　　　　　          　　　　　　　 　円	
		仲介手数料	⑤	　　　　　　          　　　　　　　 　円	
		日割賃料	⑥	　　　　　　          　　　　　　　 　円	
	引越費	引越年月日	年　　　　月　　　　日	
		引越費用	⑦	　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 　　円	
	リフォーム費	リフォーム契約締結日	年　　　　月　　　　日	
		リフォーム費用	⑧　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	合計　（①～⑧の合計）	⑨　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付申請額
［⑨の合計］と［補助限度額(※1)＋(該当の場合)上乗せ分(※2)］を比べて少ない方の金額を記入(1,000円未満は切捨て)
※1 補助限度額
夫婦共に婚姻日における年齢が29歳以下の世帯　60万円
上記以外の世帯　　　　　　　　　　　　　　　30万円	円	
	
受講状況	受講した講座等に☑をお願いします。
□　ライフデザイン支援講座
□　プレコンセプションケアに関する講座
□　医療機関への妊娠・出産に関する相談
□　共家事・共育て講座	
添付
書類	
≪必須≫以下の書類は必ず全員ご用意ください。

□　婚姻届受理証明書又は婚姻後の戸籍謄本
□　住民票謄本
　※　発行日から３か月以内のもの
□　夫婦の所得証明書
　※　申請日の属する年の前年（１月～３月の申請については前々年）のもの
□　夫婦の長和町税の滞納がないことを証明する書類
※　発行日から３か月以内のもの
□　誓約書（様式第２号)

	
≪該当のみ≫該当する項目の書類をご用意ください。

【住居費（取得）について申請される方】
□　売買契約書又は工事請負契約書の写し
□　領収書の写しその他住宅の取得費用を確認できる書類

【住居費（賃貸）について申請される方】
□　賃貸借契約書の写し
□　領収書の写しその他住居の賃借費用を確認できる書類
□　住宅手当支給証明書（様式第３号）
　※　支給がない場合も必要
□　離職票の写しその他離職したことを確認できる書類
　　※　申請する賃料の支払日以前に離職したため、住宅手当等の支
給を受けていない場合

【引越費について申請される方】
□　引越しに係る領収書等の写し

【リフォーム費について申請される方】
□　リフォームに係る工事請負契約書の写し
□　領収書等の写し

【奨学金の返還額の控除がある方】
□　貸与型奨学金の返還額を確認できる書類

【その他】
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）