様式第1号(第5条関係)

年　　月　　日　

　(申請先)
　　長和町長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(TEL　　　　　　　　　　　　)　

長和町木造住宅耐震改修事業補助金交付申請書

　　　　　年度において、長和町木造住宅耐震改修事業を実施したいので、下記のとおり補助金を交付してください。なお、収入金額、所得金額を確認するために、私の町民税、県民税課税台帳を閲覧することについて同意します。

記

1　交付申請額　　　　　　　　　　　　円

2　交付申請額の算出方法

事業内訳	事業費	補助対象事業費	補助率	交付申請額	
工事費	　	　	　	　	
計	　	　	4／5	　	

3　事業計画の概要
所在地	　長和町	
建築年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
構造・用途	　	
階数・面積	　　階　1階　　　　　　　m2　　　　2階　　　　　　　m2	
精密耐震診断実施診断士	登録番号	氏名	
	　	　	
診断実施日	　　　　　年　　　月　　　日	
総合評点

(評価概要)	　	
工事設計者	資格	登録番号	氏名	
	　	　	　	
工事概要	　	
施工業者	　	
工期	　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで	
(添付書類)
1　対象となる住宅の現況を表す図面等(位置図、配置図、各階平面図、外観写真)
2　耐震改修工事の関係図面及び改修工事後の耐震診断結果
3　耐震改修工事費の見積書

(※収税課記入欄)
滞納なし	滞納あり	
　	1　個人町民税(法人の場合は特別徴収を含む)	4　軽自動車税	
	2　法人町民税	5　国民健康保険税	
	3　固定資産税