様式第3号(第6条関係)

年　　月　　日　

　(申請先)
　　長和町長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

長和町木造住宅耐震改修事業変更承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のあった長和町木造住宅耐震改修事業の計画を下記のとおり変更したいので、承認してください。

1　変更交付申請額　　　　　　　　　　　　円

　　当初交付申請額　　　　　　　　　　　　円

　　増減額　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　交付申請額の算出方法
事業内訳	事業費	補助対象事業費	補助率	交付申請額	
工事費	(　　　　　　)	(　　　　　　　　　)	　	(　　　　　　)	
計	(　　　　　　)	(　　　　　　　　　)	4／5	(　　　　　　)	

備考　カッコ内は、当初交付申請分を記入してください。

3　事業完了予定年月日

4　変更の理由

(添付書類)
1　変更後の耐震改修工事の工事設計・積算書、関係図面及び改修工事後の耐震診断結果
2　変更後の耐震改修工事費の見積書