様式第9号(第10条関係)

年　　月　　日　

　(提出先)
　　長和町長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

長和町木造住宅耐震改修事業補助金支払請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で確定のあった長和町木造住宅耐震改修事業補助金を下記のとおり請求します。

記

1　支払請求額　　　　　　　　　　　　円

2　振込先
金融機関名	　　　　　銀行　　　　　信用金庫　　　　　信用組合　　　　　農協
　　　　　　支店　　　　　　支所	
口座の種類	　当座　・　普通	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義人