様式第1号(第6条関係)

年　　月　　日　
　(提出先)

　長和町長　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

(TEL)　　　　　　　　　　　　

診断士派遣申込書(簡易耐震診断)

　私が所有する下記の木造住宅について、簡易耐震診断を希望しますので、診断士の派遣を申し込みます。なお、対象建築物の建築年等を確認するため、私の固定資産課税台帳を閲覧することについて同意します。

記

1　建築物の概要

　(1)　所在地　　長和町

　(2)　建築年　　明・大・昭　　　年　　　月　　　日　・　不明

　(3)　用途

　(4)　構造　　木造在来工法　・　不明

　(5)　階数　　平屋　・　2階建て

　(6)　延床面積　　　　　平方メートル

　(7)　図面の有無　　有り　・　無し