様式第4号(第8条関係)

年　　月　　日　
　(提出先)

　長和町長　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

(電話番号)　　　　　　　　　　

耐震診断中止等申出書

　　　　　年　　月　　日付けで通知のありました診断士派遣決定について、下記のとおり変更したいので、申し出ます。

記

診断の種類	簡易耐震診断　　　　　精密耐震診断	
変更の内容	中止　　　　　延期(再開　　　　年　　月　　日頃)	
変更の理由