様式第３号（第８条関係）
長和町ごみ減量化機器購入費補助金交付請求書
年　　　月　　　日

（提出先）　長和町長　様

申請者　	住所	長和町	
	フリガナ	　	
	氏名	印　	
	電話番号	　	区名	　	

　　　　年　　月　　日付　第　　　号で決定のあった長和町ごみ減量化機器購入費補助金を下記のとおり請求します。
　　　　補助金交付請求額　　　　　　　　　　　　　　円

振込金融機関名	金融機関名	支店／支所名	
口座番号	　普通

　当座	
フリガナ	　	
口座名義人氏名