様式第４号（第３条関係）
納税状況調査同意書

年　　月　　日　　　

　(提出先)
　長和町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　印　　
生年月日　　　　　年　　月　　日　　
（自筆の場合は押印不要）　

　私は、ごみ減量化機器購入費補助金申請の納税状況確認のため、次の長和町税の納税状況について長和町が関係公簿を調査することに同意します。

調査に同意する税目

1　個人町民税(法人の場合は特別徴収を含む)
2　法人町民税
3　固定資産税
4　軽自動車税
5　国民健康保険税
調査期間　　　　　　年　　月　　日　　から　　　　年　　月　　日　　まで

(※収税課記入欄)
滞納なし	滞納あり	
　	1　個人町民税(法人の場合は特別徴収を含む)	4　軽自動車税	
	2　法人町民税	5　国民健康保険税	
	3　固定資産税